涂層機、定型機、地毯機專業(yè)生成廠家無錫前洲興華機械2022年10月12日訊 2022 年 3 月 31 日 11 時 37 分許，位于東莞市沙田鎮(zhèn)齊 沙村齊沙一路的東莞市偉順紡織有限公司發(fā)生一起設備爆裂事故。事故造成一人死亡，以及廠房內設備設施、廠房屋頂和玻璃等不同程度的損毀，直接經濟損失約 240 萬元。根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報 告和調查處理條例》（國務院令第 493 號）等有關法律法規(guī) 規(guī)定，4 月 3 日，東莞市人民政府批準成立了由沙田鎮(zhèn)黨委 副書記陳錫立同志為組長，沙田應急管理分局、鎮(zhèn)紀檢監(jiān)察辦、公安分局、市場監(jiān)管分局、生態(tài)環(huán)境分局、自然資源分 局、城管分局、人社分局、鎮(zhèn)經發(fā)局、司法分局及鎮(zhèn)總工會 有關人員參加的沙田鎮(zhèn) 2022 年“3·31”一般設備爆裂事故 調查組（以下簡稱“事故調查組”），開展事故調查處理工作，并且委托了相關技術分析專家協助調查。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經過、原因、 人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故相關防范及整改措施。現將有關情況報告如下:
一、基本情況
（一）相關單位情況
東莞市偉順紡織有限公司（以下簡稱為“偉順公司”）， 統(tǒng)一社會信用代碼：91441900694778174L；法定代表人：徐 康；注冊資本：人民幣伍拾萬元；成立日期：2009 年 9 月 29 日；住所：東莞市沙田鎮(zhèn)齊沙村齊沙一路；經營范圍：加 工、銷售：紡織品、皮革、鞋材。
（二）相關人員情況
1、徐康，男，漢族，39 歲，安徽省蕪湖市人，偉順公司法定代表人和主要負責人，同時兼任安全生產管理人員。
2、何紅明，男，47 歲，漢族，浙江省淳安縣人，偉順公司的廠長。
3、李飛，男，44 歲，漢族，湖南省新寧縣人，偉順公司定性烘干機操作工。
4、黃笑飛，女，43 歲，漢族，廣東省化州市人，偉順公司的車間工人。
5、錢國清（死者），男，漢族，65 歲，四川省鄰水縣 人，偉順公司的車間工人。
二、事故發(fā)生經過和應急處置情況
（一）事故發(fā)生經過 2022 年 3 月 31 日上午，偉順公司的三名員工李飛、黃 笑飛和錢國清在車間工作，李飛在定型烘干機操作臺，黃笑飛和錢國清在車間中部位置接布。11 時 37 分，車間的定型 烘干機突然爆裂，發(fā)出一聲巨響，定型烘干機的烤爐周圍散落大量碎片，廠房窗戶大部分玻璃也被震碎，同時定性烘干機開始起火蔓延。火勢持續(xù)約 3 分鐘后被撲滅，廠方開始清點人數，發(fā)現少了一名員工錢國清。經查找，發(fā)現錢國清在其工作崗位旁邊躺在地上一動不動，頭部有血，隨后送醫(yī)院 經搶救無效死亡。
（二）應急處置情況
著火后，員工何紅明和徐康等幾名同事立即拿著干粉滅火器進行滅火。偉順公司于 11 時 38 分向沙田消防大隊報告， 并關閉了現場電源和天然氣閥門。沙田消防大隊接報后，立即組織消防車輛和人員趕赴事發(fā)地。11 時 44 分左右，徐康撥打了 120 急救電話。3 分鐘過后，齊沙村的工作人員、消防大隊、救護車先后趕到現場，醫(yī)護人員在現場對錢國清進行搶救，未見其有生命體征，之后錢國清被送往東莞曙光醫(yī) 院。3 月 31 日，東莞曙光醫(yī)院的醫(yī)生宣布錢國清已死亡。
接報事故后，沙田鎮(zhèn)主要領導第一時間組織公安、應急、 人社等部門到達現場進行處置，啟動應急預案，及時向市里報告了事故初步情況，控制事故現場，對相關人員進行問詢，組織人員和屬地村委協調處理死者善后事宜。經評估，本次事故應急處置及時、有效。
（三）善后處理情況
事故發(fā)生后，沙田鎮(zhèn)有關部門和齊沙村工作人員組成事故善后處理工作小組，對死者家屬積極進行溝通和安撫，并且協調偉順公司與死者家屬協商賠償事宜。4 月 6 日，偉順公司與死者家屬簽署了《和解協議》，協議約定偉順公司分兩次向死者家屬共支付死亡賠償費用 90 萬元，目前賠償費用已全部支付完畢。死者家屬情緒穩(wěn)定，未引發(fā)社會不穩(wěn)定因素。
三、人員傷亡情況及直接經濟損失
（一）人員傷亡情況
本次事故造成錢國清一人死亡，系被定型烘干機爆裂飛 出的設備金屬部件撞擊其頭部受傷致死。東莞曙光醫(yī)院出具 《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書》（編號：D442020288830）， 上面顯示其死亡原因為“重度顱腦損傷”。
（二）直接經濟損失經統(tǒng)計，本次事故造成的直接經濟損失約為人民幣 240 萬元，其中人員死亡賠償費用 90 萬元，及其機器設備損壞和廠房維修費用約為 150 萬元。
四、事故調查情況
(一)現場勘察情況
1、偉順公司有員工 15 名，公司廠房面積約 1800 平方米，混凝土墻鐵皮頂結構；公司宿舍辦公樓有四層，占地 200平方米，混凝土結構。偉順公司于 2009 年 9 月份開始投產， 主要工藝是布匹定型，壓光、復合等工序，主要設備有 1 臺 定型烘干機、1 臺壓光機、1 臺復合機。涉事定型烘干機（即 “布匹定型機”）內有 8 個燃燒機頭，以天燃氣作為燃燒原料。
2、發(fā)生事故的時間為 2022 年 3 月 31 日上午 11 點 37 分左右，當時車間內定型烘干機仍處于開機狀態(tài)，設備正常 速度運轉，抽排風機正常工作。
3、經現場勘察檢測及有關人員陳述，定型烘干機本身及其附件均未連接接地保護線，導致設備外殼帶有電荷。
4、事故現場原有設備設施情況:1臺使用管道天然氣燃燒加熱的定型烘干機，烘干機上裝有8臺燃氣爐。該臺烘干機安裝并使用了3年多，該臺烘干機只安裝了運行情況和溫度監(jiān)控控制系統(tǒng)，未安裝其他安全控制系統(tǒng)。GB50160-92《石油化工企業(yè)設計防火規(guī)范》(99年修訂版）第5.1.4條:在可能泄漏甲類氣體和液體的場所內,應設可燃氣體報警儀。
涉事定型烘干機上方安裝有 4 臺 7.5Kw 的排風機，將烘干機的高溫烘干過程產生的氣體通過白鐵皮管道（直徑約為 800mm）正壓排入廠房外的一個用于環(huán)保處理的水噴淋塔內 （直徑約為 1500mm），氣體經過水噴淋塔處理后然后通過引向該公司宿舍樓樓頂的排氣管排出，從噴淋塔至宿舍樓樓頂的排氣管的總長度約為 60 米，直徑約為 600mm。事故發(fā)生兩 天前，該條通往宿舍樓樓頂的排氣管剛改造安裝完成，新安裝的排風管太長且彎頭較多，正壓排風受阻。
偉順公司未落實安全生產主體責任，未采取技術、管理措施，及時發(fā)現并消除事故隱患2。具體表現為未對定型烘干機進行安全風險辨識研判，對定型烘干機的風險管控不到位，未安裝可燃氣體報警裝置和自動化聯鎖裝置等安全設施，本質安全水平低下。
偉順公司未落實安全生產主體責任，未采取技術、管理措施，及時發(fā)現并消除事故隱患2。具體表現為未對定型烘干機進行安全風險辨識研判，對定型烘干機的風險管控不到位，未安裝可燃氣體報警裝置和自動化聯鎖裝置等安全設施，本質安全水平低下。
在紡織印染行業(yè)，關于定性烘干機存在的事故隱患，主要為機內溫度高、排煙管道密閉而且長，給清掃工作帶來難度，造成衛(wèi)生死角，長期積聚的飛花油污與織物產生的靜電或自燃導致火災。
《中華人民共和國安全生產法》第四十一條.....生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現并消除事故隱患.......
《中華人民共和國安全生產法》第三十六條……餐飲等行業(yè)的生產經營單位使用燃氣的,應當安裝可燃氣體報警裝置,并保障其正常使用。
5、定型烘干機使用的為新奧燃氣公司的管道天然氣，一條天然氣管道通向車間并分別向烘干機上裝有的 8 臺燃氣爐進行供氣燃燒。根據新奧燃氣工作人員講述和現場勘 查情況，該臺定型烘干機處未安裝用于檢測天然氣泄露的可燃氣體檢測報警器、高、低壓報警器及緊急切斷閥等保護裝置。
6、事故發(fā)生的爆裂中心位置為：定型烘干機中部及其 上方的排風機、排風罩和排氣的管道。
（二）事發(fā)現場人員情況
依據事故現場勘察及有關人員的詢問筆錄進行核實，事發(fā)現場當時共有 5 名作業(yè)人員在車間執(zhí)行生產任務，錢國清、 黃笑飛在車間中間負責接布工作，李飛、楊春明在定型烘干機操作臺工作，陳勇君負責開停機及質量檢驗工作，事發(fā)當時在車間外抽煙。
（三）事故類型和傷害分析
依據《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》（GB6441-86）對本 次事故進行辨識，結果如下：
1）事故類別：設備爆裂。
2）傷害分析：
（1）受傷部位：頭部；
（2）受傷性質：多傷害；
（3）起因物：其它機械；
（4）致害物：定型烘干機；
（5）傷害方式：飛出物撞人；
（6）不安全狀態(tài)：缺少防護裝置；
（7）不安全行為：其他。
3）傷害程度：死亡。
五、事故原因和事故性質
（一）直接原因
本次事故發(fā)生的直接原因為：正壓式排風管多處轉角 （90 °）（見圖 4），排氣受阻，導致未充分燃燒的天燃氣集聚在定型烘干機燃燒室內，隨著大量未充分燃燒的天燃氣的增多和擴散達到爆裂濃度后，并接觸到天然氣燃燒機火源， 進而引發(fā)了定型烘干機燃燒室爆裂。定型烘干機爆裂的設備金屬部件飛出，撞擊到在旁邊工作的錢國清的頭部，致其受傷后死亡。
（二）間接原因
（1）定型烘干機及其附件均未連接接地保護線，直接導致定型烘干機及其附件金屬外殼長期帶靜電電荷運行。
（2）定型烘干機燃燒機區(qū)域及燃燒倉均未安裝可燃氣體泄露檢測報警裝置。
（3）為了滿足環(huán)保要求而安裝的，在事故發(fā)生兩天前剛安裝好的該條通往宿舍樓樓頂的排氣管管道太長、太細且轉彎處較多，導致定型烘干機正壓式送風不能有效迅速通過烘干爐后排出車間外。新裝的該條管道風阻太大，這是此次 爆裂事故發(fā)生的誘因。
（4）該臺定型烘干機屬于老式的設備，防止氣體爆裂的監(jiān)測報警、緊急切斷及烘干線泄壓等安全防范措施均沒有設置。
（5）偉順公司關于定型烘干機的安全管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不完善。
（三）事故性質
經調查認定，沙田鎮(zhèn)“3·31”一般設備爆裂事故，是一起一般生產安全責任事故。
六、相關單位和人員履職情況
（一）東莞市偉順紡織有限公司
事發(fā)單位偉順公司未落實安全生產主體責任，未采取技術、管理措施，及時發(fā)現并消除事故隱患。未對定型烘干機進行安全風險辨識研判，對定型烘干機的風險管控不到位， 未安裝可燃氣體報警裝置和自動化聯鎖裝置等安全設施，本質安全水平低下。
偉順公司的法定代表人徐康，有及時、如實報告本次生產安全事故，但存在諸多履行單位主要負責人安全生產管理職責不到位的地方。未建立健全并落實本單位全員安全生產責任制；未組織制定本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；督促、 檢查本單位的安全生產工作不力，未能及時消除生產安全事故隱患。
（二）沙田應急管理分局
2022 年以來，沙田應急管理分局按照年度工作計劃對全 鎮(zhèn)工貿企業(yè)堅持日常監(jiān)督檢查與專項整治相結合，重點做好 以下幾方面工作：一是根據企業(yè)安全生產狀況實施分級監(jiān) 管，認真統(tǒng)籌實施年度監(jiān)督檢查計劃，積極推進“雙隨機” 抽查機制，繼續(xù)完善執(zhí)法監(jiān)察標準化建設；二是強化重點監(jiān) 管和專項執(zhí)法，突出重要時段、重點行業(yè)和重點企業(yè)，抓實 安全生產大檢查、執(zhí)法聯合行動、專項整頓治理等。本次事 故涉事企業(yè)偉順公司不屬于規(guī)模以上或者重點監(jiān)管企業(yè)，主 要由村級安全辦進行日常安全巡查監(jiān)督，截至目前該公司尚 未被沙田應急管理分局隨機抽查到列入檢查對象。
（三）沙田生態(tài)環(huán)境分局
沙田生態(tài)環(huán)境分局負責轄區(qū)內排污單位的環(huán)保審批，偉 順公司于 2018 年 12 月 5 日取得生態(tài)環(huán)境部門審批批復（東環(huán)建[2018]12196 號）。生態(tài)環(huán)境部門對企業(yè)的日常檢查沒有固定頻次要求，采取“雙隨機”抽查制度。據沙田生態(tài)環(huán)境分局反饋，其在 2022 年第一季度的建設項目雙隨機抽查活動中有抽中偉順公司，因此該分局執(zhí)法人員于 2022 年 3 月 16 日到該公司開展現場檢查，檢查時該公司沒有生產，也未對廢氣管道進行改造。偉順公司改造廢氣管道不屬于污 染防治設施重大變動情形，沙田生態(tài)環(huán)境分局未要求偉順公 司改造廢氣管道，廢氣管道改造系偉順公司為達到排放高度 而進行的自主行為。
（四）沙田鎮(zhèn)齊沙村
齊沙村成立了安全生產工作巡查小組，主要對轄區(qū)企業(yè)、三小場所等存在違規(guī)用電、消防設施過期、消防通道堵塞、室內停放電動車等問題進行檢查。2021年1到12月，齊沙村共排查企業(yè)242家次，三小場所596家次，小作坊78家次。發(fā)現存在安全隱患132處，已整改安全隱患128處。
2021年，齊沙村安全辦對偉順公司有記錄的檢查3次，分別在3月27日下發(fā)整改通知書;4月6日下發(fā)整改通知書;4月26日復查意見書;10月29日進行了安全生產檢查并簽署安全生產檢查記錄;2022年2月15日聯同村城建辦對偉順公司進行危墻加固等安全檢查;2月23日對偉順公司進行安全生產、消防安全檢查，檢查中發(fā)現該公司沒有經常性開展事故隱患排查治理，排查治理自查自糾檢查表沒有最新記錄，對其提出了整改要求，但截至本次事故發(fā)生時還未將有關情況上報給沙田應急管理分局，因此齊沙村在落實屬地安全生產閉環(huán)管理工作上存在欠缺。
七、事故責任認定及處理建議
（一）行政處罰建議
1、東莞市偉順紡織品有限公司，對本次事故發(fā)生負有責任，建議由應急管理部門根據《中華人民共和國安全生產法》的有關規(guī)定予以行政處罰3。
2、徐康，作為東莞市偉順紡織品有限公司的主要負責人和安全生產管理人員，對本次事故發(fā)生負有責任，建議由應急管理部門根據《中華人民共和國安全生產法》的有關規(guī)定予以行政處罰'。
印染八
3《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條﹐發(fā)生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:
(一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。
《中華人民共和國安全生產法》第九十五條﹐生產經營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責，導致發(fā)生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:
(一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。
（二）其他處理建議
1、建議由沙田鎮(zhèn)分管安全生產的副書記約談沙田應急 管理分局，督促其加大安全生產行業(yè)監(jiān)管力度。
2、建議由沙田鎮(zhèn)分管安全生產的副書記約談齊沙村委會副書記，敦促齊沙村委會加強對村集體土地物業(yè)出租、經營過程中的安全管理。
3、建議由齊沙村安全辦主任向沙田應急管理分局作檢討。
4、建議沙田應急管理分局組織對東莞市偉順紡織品有限公司主要負責人徐康進行約談，督促企業(yè)落實整改，全面 落實安全生產主體責任。
5、若在后續(xù)的調查處理中發(fā)現違紀、瀆職等情形，則由鎮(zhèn)安委辦將有關線索移交給鎮(zhèn)紀委監(jiān)察室進行調查處置。
如涉事各方就民事侵權責任存在糾紛，建議協商解決或者通過法律途徑解決。
八、事故整改和防范措施
針對此次故中暴露出來的突出問題，為深刻吸取事故教訓，有效防范類似事故發(fā)生，提出如下整改和防范措施建議：
（一）偉順公司等紡織印染企業(yè)應著力設備升級改造， 提升本質安全水平。烘干爐內及車間風管內加裝可然氣體探測器，并一定與風管獨立緊急防爆抽風機和樓頂抽風機相連鎖啟動；烘干爐控制器設置一旦可燃氣體報警則烘爐內加熱 和加熱爐馬上停機并停止輸送帶輸送；定型烘干設備到和環(huán)保處理設施加裝泄壓裝置；可燃氣體探測器電源和獨立的防爆抽風機風管要直接通向室外并且電源要用消防二級不間斷電源；爆裂危險區(qū)域內尤其是常態(tài)存在易燃易爆裂氣體的 1 區(qū)內所有電氣建議采取防爆型；烘干機爆裂危險區(qū)域附近不可設置配電柜和人員長時間停留工作崗位；完善定型烘干機的安全管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程并嚴格執(zhí)行。
（二）沙田鎮(zhèn)應急管理、生態(tài)環(huán)境部門等職能部門要進一步認真履行安全監(jiān)管職責，要組織對全鎮(zhèn)的紡織印染企業(yè)進行一次聯合檢查整治行動，對易發(fā)生事故的薄弱環(huán)節(jié)和關鍵部位要重點檢查，防止類似事故再次發(fā)生。建議齊沙村委 針對印染行業(yè)的特殊性邀請專家對轄區(qū)內所有布匹定型類和使用天然氣的企業(yè)逐一排查，發(fā)現問題的均勒令整改，并且加大村各企業(yè)日常的巡查力度，發(fā)現問題立即整改，同時向相關主管部門報告。組織安全生產巡查人員對紡織印染企業(yè)巡查的業(yè)務培訓，不斷優(yōu)化巡查模式，進一步提高安全生產事故隱患排查治理能力。
（三）加大事故警示教育力度，利用各種宣傳媒介加強安全生產宣傳力度，充分發(fā)揮事故警示教育作用，強化生產經營單位及相關人員的安全生產意識，督促轄區(qū)相關企業(yè)開展事故大反思、大討論，對全體員工進行事故警示教育，切 實增強企業(yè)員工安全意識、責任意識，真正做到 “一廠出事故、萬廠受教育；一地有隱患，全鎮(zhèn)受警示”，防止類似 事故的發(fā)生。
整理：印染人
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